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Das staatliche Arbeitnehmerversicherungssystem fehlt in Aktion

ESIC hat die Höhe der Auslagen der ESIS-Begünstigten nicht bewertet oder verstanden.

Von Bindu Ananth & Manish Sabharwal

Covid-19 ist ein nationaler Gesundheitsnotfall. Indien braucht jede Hilfe, die es bekommen kann. Indiens reichstes (80.000 Rupien in bar) und größtes (130 Millionen Menschen versicherte) Gesundheitssystem, das Employee State Insurance Scheme (ESIS), wurde jedoch in Aktion vermisst. Tragischerweise wurde der ESIC nicht übersehen, da jahrzehntelanges Missmanagement, schlechte Qualität und schwache Regierungsführung zu Nullerwartungen führten. Wir vertreten die Auffassung, dass der Status quo des ESIS weder akzeptabel noch unvermeidlich ist, und schlagen ein dreiphasiges Reformprogramm zur Ergebnismessung vor , Governance und Wettbewerb.
ESIS, Indiens größtes Krankenversicherungsprogramm, wird durch einen obligatorischen Lohnabzug finanziert und deckt alle Arbeitnehmer ab, die bei Arbeitgebern mit 10 oder mehr Arbeitnehmern bis zu 21.000 Rs / Monat verdienen.

Obwohl ESIS ungefähr 10% der indischen Bevölkerung abdeckt, bleibt die Unterleistung von ESIS bemerkenswert unterbewertet, aber ein neues Arbeitspapier von Dvara Research konzentriert sich auf dieses Thema. Zwar gibt es nur begrenzte Daten zu den gesundheitlichen Ergebnissen der ESIS-Begünstigten, doch weisen Studien auf ein hohes Maß an Unzufriedenheit mit dem System hin. Die Einschränkung sind keine Ressourcen. Die nicht ausgegebenen Reserven des ESIC sind größer als die Mittelzuweisung der Unionsregierung für das Gesundheitswesen. Was schmerzt dann das ESIS?

Die erste Krankheit, die an ESIS leidet, ist das Fehlen einer Ergebnismessung. Lant Pritchet von Harvard sagt, dass die Politik niemals die Bilanzierung der Rechenschaftspflicht (haben Sie die Regeln und Prozesse befolgt) mit der Rechenschaftspflicht (haben Sie die richtigen Dinge getan) verwechseln darf. ESIC verfügt nicht über eine moderne Informations- und Risikomanagementarchitektur und verfolgt nicht transparent ein besseres Kundenerlebnis, einen Rechtsbehelf bei Beschwerden und verbesserte Gesundheitsergebnisse. Es muss klare Ziele haben und regelmäßig und transparent über diese Ziele berichten. Zum Beispiel ist finanzieller Schutz eines der wichtigsten Ziele der Krankenversicherung. Heute hat ESIC die Höhe der Spesen, die den ESIS-Begünstigten entstehen, weder bewertet noch verstanden.

In der Mitteilung von Dvara Research wird argumentiert, dass eine Neudefinition der Beziehungen zwischen den verschiedenen Akteuren im Ökosystem erforderlich wäre, um ESIS näher an eine Vision von „Managed Care“ heranzuführen, bei der die Ergebnisse der Begünstigten stärker im Mittelpunkt stehen als nur Ergebnisse wie Betten und Verfahren. Anstelle einer passiven Erstattung von Netzwerkkrankenhausansprüchen wird vorgeschlagen, dass Probleme in Bezug auf Qualität und Zugänglichkeit der Versorgung möglicherweise durch Betonung der kontinuierlichen Überwachung und Koordination angegangen werden können. Dies könnte relativ schnell umgesetzt werden, wenn ESIC seine Besessenheit aufgibt, die gesamte Infrastruktur zu besitzen, und langfristige kapitalbasierte Angebote an staatliche oder Distrikt-Gesundheitssysteme abgibt (Thailand hat möglicherweise Unterricht).

Die zweite Krankheit, die ESIS betrifft, ist der Mangel an Visionen, Zielen und Strategien, der sich aus einem Governance-Geburtsfehler ergibt. ESIS wurde 1948 durch ein Gesetz des Parlaments gegründet und wird administrativ von der Employee State Insurance Corporation (ESIC) verwaltet, einer autonomen Behörde der indischen Regierung. Der Arbeitsminister der Union ist der Vorsitzende des ESIC. Ein ständiges Komitee mit 18 Mitgliedern aus 59 Vertretern von Landesregierungen, Arbeitgebern, Gewerkschaften und Medizinern bildet das Exekutivorgan, das politische Angelegenheiten prüft – das Äquivalent eines Vorstands. Für eine so große Gruppe ist es unmöglich, eine sinnvolle Diskussion zu führen, Entscheidungen zu treffen und Kontrolle auszuüben. Dieses Governance-Defizit erfordert die Schaffung eines kleineren Gremiums mit Alters-, Laufzeit-, Fachkenntnis-, Informationsarchitektur- und tatsächlichen Befugnissen.

Die dritte Krankheit ist der mangelnde Wettbewerb um die Mittel, die sie von Arbeitgebern erhält, oder um die Einrichtungen, die sie betreibt. ESIC hat keine Kunden, sondern Geiseln. ESIC verwaltet zusammen mit den ESIS-Abteilungen der jeweiligen Landesregierungen ein eigenes Netzwerk von medizinischen Dienstleistern und sorgt für eine ausgelagerte tertiäre Versorgung in privaten Krankenhäusern. Somit übernimmt ESIC die Rolle eines Finanziers, Käufers und Anbieters von Gesundheitsdienstleistungen, die alle Kernaspekte und wünschenswerten Aspekte eines „Managed Care“ -Modells sind. Es besteht jedoch das Risiko einer wirksamen Leistungsverweigerung aufgrund des mangelnden Wettbewerbs, der den nationalen Einzahlermodellen innewohnt. Vielleicht besteht eine Alternative, um „Wettbewerb“ zu induzieren, darin, den Arbeitnehmern die Wahl zwischen mehreren deutschen Sozialversicherungsplänen wie ESIS zu geben, die von Gruppen von Arbeitgebern, Gewerkschaften oder gewerblichen Versicherern gebildet werden. Durch die Öffnung von ESIS könnten die Begünstigten (über ihre Arbeitgeber) aus verschiedenen „Managed Care“ -Einheiten auswählen, basierend auf dem Preis-Leistungs-Verhältnis, der Servicequalität und der Kundeninteraktion.

Der ESIC-Status quo ist angesichts unserer allgemeineren Gesundheitsdefizite, die sich aus dem Covid-19-Kontext ergeben, nicht akzeptabel. Unsere größte Finanzierungsquelle für das Gesundheitswesen sind Auslagen (OOPE), die etwa 65% des nationalen Durchschnitts ausmachen. In Bihar macht OOPE ~ 80% der Gesamtzahl aus (National Health Accounts, 2016-17). Der Rest des Finanzierungskreises ist stark fragmentiert und besteht aus der Unionsregierung, der Landesregierung, ESIS und Versicherungspools. Zwar besteht eindeutig die Notwendigkeit, die Größe des Kuchens zu erhöhen (auch durch größere staatliche Mittelzuweisungen von derzeit ~ 1% der Staatshaushalte), doch sind unsere Gesundheitsergebnisse gemessen an den behindertengerechten Lebensjahren (DALY) selbst im Verhältnis zum aktuellen Ausgabenniveau schlecht. Derzeit hat Indien eine DALY-Rate von mehr als 35.000 mit signifikanten Unterschieden auf Bundesstaatsebene. In diesem Zusammenhang schneiden die indischen Nachbarländer Sri Lanka und Bangladesch gegenüber dieser Metrik viel besser ab. Beide haben <30.000 DALY-Raten. Die Reform der bedeutenden Pools bietet ungeachtet der Gesamtausgaben die Möglichkeit, die Ergebnisse zu verbessern.

Die ESIC-Reform ist dringend erforderlich, da der Pool zunächst ziemlich groß ist und voraussichtlich auch Gig- und Plantagenarbeiter umfassen wird, wie dies im neuen Arbeitsgesetzbuch vorgeschlagen wird. Es wäre katastrophal, nur die Abdeckung des Systems zu erhöhen, ohne die „Geburtsfehler“ anzugehen. Wir wissen, dass die Gesundheitsfinanzierung ein Bereich ist, in dem die Bündelung von Geldern bessere Ergebnisse liefert als der individuelle Kauf von Pflege. Wir haben nur sehr wenige Poolfonds mit angemessener Größe, von denen der ESI-Pool einer der bedeutendsten ist. ESIC kann Indiens Krankheiten erst dann wirksam behandeln, wenn es seine eigenen drei Krankheiten heilt. Wenn nicht jetzt wann dann?

(Die Autoren sind bei Dvara Research bzw. Teamlease Services. Die Ansichten sind persönlich.)

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