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Warum gehen 75% des PMJAY-Anspruchswerts an private Krankenhäuser? Dr. Vipul Aggarwal, stellvertretender CEO von NHA, erklärt | Interview

Ayushman Bharat PMJay ImplementierungOft buchen Begünstigte ihre Dienste aufgrund fehlender Informationen nicht unter AB PM-JAY in öffentlichen Krankenhäusern. Da sie jedoch keine kostenlosen / subventionierten Dienstleistungen in privaten Krankenhäusern in Anspruch nehmen können, verwenden sie die AB PM-JAY-Karte.

Private Krankenhäuser spielen eine wichtige Rolle bei der wirksamen Umsetzung des Ayushman Bharat-PMJAY-Programms der Zentralregierung. Interessanterweise machen nur 50 Prozent der mit Personal ausgestatteten privaten Krankenhäuser im Rahmen von PMJAY 63 Prozent der gesamten PMJAY-Ansprüche und 75 Prozent des gesamten Anspruchswerts aus, wie aus einer kürzlich von der National Health Authority erstellten Grundsatzerklärung hervorgeht (NHA), die Knotenagentur für die Umsetzung des Systems.

56 Prozent aller im Rahmen von PMJAY eingerichteten Krankenhäuser sind privat, von denen 72 Prozent in nur sieben Bundesstaaten angesiedelt sind – Uttar Pradesh, Rajasthan, Tamil Nadu, Gujarat, Maharashtra, Punjab und Karnataka.

Das Richtliniendokument zeigt, dass die durchschnittliche Anspruchsgröße in privaten Krankenhäusern 17.260 Rs und in öffentlichen Krankenhäusern 9.869 Rs beträgt, was den unterschiedlichen Fallmix widerspiegelt, der in beiden Sektoren behandelt wird. Darüber hinaus sind Patienten, die in privaten Krankenhäusern Pflege suchen, in der Regel älter und ein größerer Anteil von Männern als Patienten in öffentlichen Krankenhäusern.

In einem exklusiven Interview mit FE Online erläutert Dr. Vipul Aggarwal, stellvertretender CEO von NHA, die Unterschiede zwischen privaten und öffentlichen Krankenhäusern und die Schritte, die unternommen werden, um eine stärkere Teilnahme an PMJAY zu gewährleisten.

Warum sind nur 50% der privaten Krankenhäuser aktiv? Was unternimmt NHA, um mehr von diesen privaten Krankenhäusern aktiv zu machen?

Im Allgemeinen haben Krankenhäuser, die mit uns verbunden sind, die Absicht, Dienstleistungen im Rahmen des Programms zu erbringen. Es gibt jedoch mehrere Nachfrage- und Angebotsfaktoren, die die Teilnahme von Dienstleistern an dem System beeinflussen.

Private Gesundheitsdienstleister ziehen Begünstigte aufgrund ihrer Fähigkeit an, qualitativ hochwertige Dienstleistungen zu erbringen. Die Verteilung (Überangebot / begrenztes Angebot) privater Krankenhäuser in einer Region hat einen deutlichen Einfluss auf die Akzeptanz des Systems unter den Dienstleistern. In städtischen Gebieten gibt es mehr private Krankenhäuser, aufgrund derer Krankenhäuser möglicherweise um Begünstigte konkurrieren müssen. Außerdem verfügen einige Krankenhäuser zum Zeitpunkt der Ankunft des Patienten häufig nicht über eine freie Bettenkapazität. Einige Krankenhäuser möchten auch, dass die genehmigten Sätze für Gesundheitspakete weiter erhöht werden. Ich werde Ihnen jedoch mitteilen, dass NHA kürzlich nach einer Reihe von Konsultationen mit Interessengruppen das Health Benefits Package 2.0 implementiert hat. Dies führte zu mehreren Änderungen an den bestehenden Paketen, einschließlich einer Aufwärtskorrektur der Sätze von 270 Paketen mit einer Obergrenze von 10%. Dieser Schritt hat das Vertrauen der Krankenhäuser in das System bereits weiter verbessert. Die NHA führt weitere vertrauensbildende Maßnahmen durch, einschließlich der nahtlosen Abwicklung von Ansprüchen innerhalb der festgelegten Bearbeitungszeit von 15 Tagen nach Einreichung des innerstaatlichen Anspruchs und innerhalb von 30 Tagen bei (zwischenstaatlichen) Portabilitätsansprüchen.

Warum machen private Krankenhäuser 75% des gesamten Schadenwerts aus, obwohl die Anzahl der aktiven privaten Krankenhäuser geringer ist als die der öffentlichen Krankenhäuser? Liegt es daran, dass öffentliche Krankenhäuser nicht gut für chirurgische Pakete und Superspezialitäten ausgestattet sind?

Wenn Sie tatsächlich die Beteiligung von Krankenhäusern an autorisierten Krankenhauseinweisungen beobachten, liegt die privat-öffentliche Gabelung bei weitaus gerechteren 54% -46%. In Bezug auf die Höhe ist es jedoch etwas verzerrter gegenüber privaten Krankenhäusern, da ein großer Teil der staatlichen Krankenhäuser, die unter AB PM-JAY eingerichtet wurden, entweder Bezirkskrankenhäuser oder kleinere Krankenhäuser wie Community Health Care Centers sind nicht für die weitaus teureren Superspezialitäten oder Behandlungen mit größeren chirurgischen Paketen gerüstet sein. Menschen besuchen oft private Krankenhäuser für diese.

Ferner wurde auch beobachtet, dass Begünstigte ihre Dienste aufgrund fehlender Informationen häufig nicht unter AB PM-JAY in öffentlichen Krankenhäusern buchen. Da sie jedoch keine kostenlosen / subventionierten Dienstleistungen in privaten Krankenhäusern in Anspruch nehmen können, verwenden sie die AB PM-JAY-Karte.

Oft gibt es Wartezeiten für elektive Operationen in öffentlichen Krankenhäusern, die ansonsten in privaten Gesundheitseinrichtungen im Rahmen des Programms problemlos in Anspruch genommen werden können.

Der Policy Brief besagt, dass sich über 72% aller privaten Krankenhäuser mit Personal in nur sieben Staaten befinden. Warum werden mehr private Krankenhäuser in anderen Bundesstaaten nicht Teil von PMJAY?

Die Verteilung der Präsenz privater Krankenhäuser im ganzen Land ist sehr unterschiedlich. Die NHA bemüht sich aufrichtig, die maximale Anzahl der in Frage kommenden Krankenhäuser im Rahmen des Programms zu berücksichtigen. In dieser Richtung hat die NHA die SHAs gebeten, kontinuierlich mit privaten Krankenhäusern zusammenzuarbeiten, um sie im Rahmen des Programms zu unterstützen. Den SHAs wurde auch Flexibilität geboten, um die Empanelment-Kriterien in den Staaten / Distrikten zu lockern, in denen es an privaten Krankenhäusern mangelt, die die Kriterien erfüllen.

Wie Sie vielleicht wissen, verfügt AB PM-JAY über eine spezielle Funktion namens Portabilität, mit der die Begünstigten eines Staates die Behandlung in einem Krankenhaus in einem anderen Staat in Anspruch nehmen können.

Patienten, die in privaten Krankenhäusern behandelt werden möchten, sind in der Regel älter, und ein größerer Anteil ist männlich als Patienten in öffentlichen Krankenhäusern. Warum?

Wenn wir das gesamte Ökosystem von AB PM-JAY betrachten, wurde beobachtet, dass die Nutzung im Rahmen des Systems zwischen männlichen und weiblichen Begünstigten gleichermaßen erfolgt. Rund 48-49% der im Rahmen des Systems genehmigten Zulassungen wurden von weiblichen Begünstigten in Anspruch genommen.

Um jedoch Ihren Standpunkt anzusprechen. Ich möchte Sie auf Ihre eigene Beobachtung in Frage 2 zurückführen, in der Sie festgestellt haben, dass private Krankenhäuser tendenziell einen höheren Anteil an Spezialbehandlungen und Behandlungen mit chirurgischen Paketen ausmachen. Ich halte es für ziemlich offensichtlich, dass die meisten dieser Behandlungen von älteren Patienten in Anspruch genommen werden, und dies könnte ein Grund für ihren höheren Anteil sein. Ein Grund könnte sein, dass Frauen dazu neigen, in ihren Heimatorten im ländlichen Indien zu bleiben, wo AB PM-JAY-Dienste überwiegend über das öffentliche Gesundheitssystem angeboten werden. Andererseits wandern Männer häufig auf der Suche nach Arbeit in Städte aus, in denen sie ihre Wahl in Bezug auf private und öffentliche Dienstleister treffen können.

Ich möchte jedoch darauf hinweisen, dass der AB PM-JAY seit etwas mehr als zwei Jahren besteht und sich die Nutzungstrends im System über einen bestimmten Zeitraum allmählich stabilisieren werden.

Welche Maßnahmen zur Betrugserkennung ergreift die NHA, um private Krankenhäuser zu kontrollieren?

Die National Health Authority (NHA) hat auf nationaler Ebene eine eigene Betrugs- und Missbrauchskontrolleinheit eingerichtet, die National Anti-Fraud Unit (NAFU), die Fälle von Betrug / Missbrauch in Bezug auf Nutzungsdaten und die Erstellung von E-Cards mithilfe von Überwachungstools in Echtzeit kontinuierlich verfolgt Basis in ganz Indien. Die NAFU arbeitet eng mit den staatlichen Betrugsbekämpfungsstellen (SAFUs) zusammen, um den von der NHA festgelegten Rahmen für die Betrugsbekämpfung umzusetzen.

NHA hat sich mit einem renommierten Analyseunternehmen zusammengetan, um Modelle für künstliche Intelligenz und maschinelles Lernen zu nutzen, um verdächtige Transaktionen zu identifizieren. Die IT-Plattform AB PM-JAY ist mit Auslösern und Warnungen zur Betrugsbekämpfung ausgestattet. Es wurden umfassende Richtlinien zur Betrugsbekämpfung mit strengen Kontrollen und Abwägungen zur Verhütung, Aufdeckung und Abschreckung verschiedener Arten von Betrug festgelegt, die in PM-JAY in verschiedenen Phasen ihrer Umsetzung auftreten können. Die Transaktionsdaten des Krankenhauses werden in Echtzeit durch erweiterte Analysen und interaktive dynamische Dashboards überwacht.

Regelmäßige medizinische Audits werden von der NAFU zusammen mit der SAFU für alle durch Datenanalyse identifizierten Verdachtsfälle durchgeführt. Wir haben auf mehrere Krankenhäuser reagiert und Strafen gegen die irrtümlichen Entitäten gemäß den vorgeschriebenen Richtlinien verhängt

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